一级指标

二级指标

三级指标

考核方法

评分标准

分值

指标说明

一、医院中医药特色体系建设及管理（15分）

（一）基础建设（5分）

医院的功能、任务和中医药发展的方向明确，医院编制、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合等级中医医院基本标准

查阅医院《医疗机构执业许可证》、统计资料数据等相关资料

按照《中医医院建设标准》、《医疗机构基本标准》进行评价，科室设置、每床建筑面积、人员配备、设备设施配备（按照不同医院级别科室设置要求），一项内容未达到要求的扣1分。

3

1、依据国家中医药管理局2008年编制的《中医医院建设标准》要求      2、依据卫生部印发的关于下发《医疗机构基本标准（试行）》的通知（卫医发[1994]第30号）相关指标要求

医院中药房设置达到《医院中药房基本标准》。设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室

查阅中药房建设相关资料并现场核查

中药房设置未达标准，每少一个部门扣0.5分。

2

依据卫生部，国家中医药管理局关于印发《医院中药房基本标准》（国中医药发[2009]4号）的相关规定和要求

（二）规范化管理（2分)

医院名称和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求

查阅《医疗机构执业许可证》和临床科室名录和实地核查

根据《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求，发现一处不符合要求扣1分。

2

依据《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求

（三）中医药特色发展方向明确（4分）

医院年度工作计划能体现中医药特色优势的发展方向和提高中医服务能力、临床疗效的具体措施以及对上年度影响中医药特色优势发挥和提高中医药服务能力整改措施的落实

查阅本年度的工作计划，并抽查2项具体措施；查阅上年度2项整改措施落实召开的相关会议记录、调研分析报告等

年度工作计划无具体措施，不得分；缺一项扣1分；查阅上年度2项措施整改落实情况，针对整改措施未开展相关会议、调研分析每项扣1分。

4

中医医院等级评审相关要求（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）

（四）中医药特色发挥具体措施（4分）

医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为考核指标，列入科室综合考核目标，并在分配方案中体现

查阅医院相关制度、工作记录、本考核年度内的考核报表

医院实行绩效工资管理制度，科室综合考核目标中无中医药特色指标，不得分；已建立指标未实施，扣1分；考核结果中未体现在科室分配中的，扣1分。

4

二、医院中医药人员队伍建设（15分）

（一）中医类别执业医师比例（8分）

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%

查阅相关资料和人事档案

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。

2

 依据国家中医药管理局《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》等相关要求

中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%

查阅相关资料和人事档案

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

2

医院医务、护理、科研、教育主要职能部门负责人和临床科室负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%

查阅相关资料和人事档案

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

2

临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师；临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求

查阅本考核年度人事档案及相关证明材料

临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 0.5 分；科主任不符合要求，每个科室扣 0.5 分。

2

（二）医护人员培训比例（7分）

 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施和开展中医药人员队伍培训工作的经费投入

查阅年度计划和预算、支出凭证

查阅年度计划未有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施和人才队伍培训预算、支出凭证，不得分。少一项扣0.5分。

2

根据中医医院等级评审标准相关要求

 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作

查阅医师定期考核培训记录

未开展定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 0.5分

1

根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求

参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅医师中医药继续教育培训记录

中医药继续教育与培训，每低于标准 5 个百分点，扣0.5分。

1

根据中医医院等级评审标准相关要求

护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%

查阅护理人员中医药知识培训记录

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

1

根据中医医院等级评审标准相关要求

院领导、医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训

查阅本考核年度人事档案及相关证明材料，抽查2名相关人员对中医药政策、制度等的了解的情况

每1人不符合要求，扣0.5分。

1

 根据中医医院等级评审标准相关要求

开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核

查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师2人

未开展培训，不得分；未考核，扣1分；现场考核不符合要求，每人扣0.5分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

1

三、中医药特色服务内涵建设(25分）

(一）临床科室建设（10分）

临床科室。在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全

抽查2个临床科室优势病种中医诊疗方案及其他相关资料

未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每少一个病种扣1分；诊疗方案基本要素不全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）每少1个要素，扣0.5分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。

3

依据国家中医药管理局中医医院等级评审标准实施细则的要求

中医优势病种的中医诊疗方案 进行疗效分析、总结及评估，优化诊疗方案

抽查2个临床科室相关资料。现场抽查临床科室的3个中医优势病种住院病历

抽查2个临床科室中医诊疗方案的执行情况，根据本科室制定的中医优势诊疗方案未在病历中体现，不得分；病历中中医优势病种诊疗方案的疗效与特色未进行定期分析、总结和评估、优化，每份病历扣1分。

4

中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性

现场出题考核5名中医类别执业医师（主治医师3名、住院医师2名）

未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。

3

依据国家中医药管理局中医医院等级评审标准实施细则的要求

（二）重点专科建设（10分）

本年度工作计划中有重点专科建设发展的内容及发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施

查阅医院工作计划、相关资料，并抽查2项措施的落实情况

医院工作计划中无重点专科建设内容，不得分；工作计划中无具体措施或措施不得力，扣0.5分；措施未落实，每一项扣0.5分.

1

依据国家中医药管理局中医医院等级评审标准实施细则的要求

在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全

抽查一个重点专科的2个病种诊疗方案及其它相关资料

未制定中医诊疗方案，不得分；少一个病种，扣1分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣0.5分，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少一个要素，每个病种扣0.5分。

2

中医诊疗方案实施情况及中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案

现场抽查重点专科的3个中医优势病种住院病历

抽查1个重点专科中医优势病种诊疗方案的执行情况，根据本专科制定的中医优势诊疗方案未在病历中体现，不得分；病历中中医优势病种诊疗方案的疗效与特色未进行定期分析、总结和评估、优化，每份病历扣1分。

3

专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加

查阅统计资料

门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。

2

开展专科诊疗技术及特色疗法，有3项以上专科技术、特色疗法操作规范，并在临床中得到应用

查阅相关资料和实地考察

专科技术、特色疗法操作规范，每少一项扣0.5分；技术操作不规范每项扣0.5分；未在临床应用扣0.5分。

2

（三）中药药事质量管理（3分）

建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内

查阅相关资料，实地考查，并抽查1日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20剂

无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分

3

依据《北京市中药饮片调剂规程》

（四）中医药文化建设（2分）

医院庭院、门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识

查阅相关资料并实地核查

每个区域未宣传中医药知识，扣1分；未使用中医术语或与所在科室特色不一致扣0.5分。

2

医院环境形象、行为规范、核心价值符合《中医医院中医药文化建设指南》要求

四、中医药特色服务指标（25分）

（一）中医诊疗技术（5分）

开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥60种，二级中医医院≥50种

依据中医医疗监测网络资料数据，核查本年度中医诊疗技术清单

开展中医诊疗技术项目不达标，每减少1种扣1分。

5

依据北京市发改委印制的《北京市医疗服务收费标准》提供中医诊疗技术项目清单。

（二）中医综合治疗（4分）

采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%

依据中医医疗监测网络资料数据非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次

每低于标准1个百分点扣1分。

4

根据中医医院等级评审标准相关要求

（三）中医药服务比例（16分）

门诊使用中医药方法（中药、针灸、按摩等）治疗人次占门诊总人次的比例≥70%

依据中医医疗监测网络资料数据，核查本年度的统计报表

使用中医药方法治疗人次比例不达标，每降低5个百分点扣1分。

4

根据中医医院等级评审标准相关要求

门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方占门诊总处方数的比例≥60%，中药饮片处方比例≥30%

依据中医医疗监测网络资料数据，核查一天处方数

中药处方比例不达标，每降低5个百分点，扣1分；中药饮片处方比例不达标，每降低5个百分点，扣1分。

4

根据中医医院等级评审标准相关要求

严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定

抽查5份病历，查阅一天处方

未执行中医病历书写基本规范和中药处方格式及书写规范，不得分。发现一处不符合要求，扣0.5分

3

依据中医病历书写基本规范和中药处方格式及书写规范，

重点专科优势病种住院中医药治疗率≥60%

抽查5份病历，查阅本年度统计资料

中医药治疗率＜60%，一份病历扣0.5分。

3

根据中医医院等级评审标准相关要求

优势病种住院人数逐年上升

 查阅本考核年度统计资料

查阅本年度2个临床科室优势病种住院人次，未体现上升比例，不得分。

2

五、中医药服务（5分）

中医药服务满意度调查（5分）

患者中医药服务满意度≥80%

调查20例患者对中医药服务和应用的满意度

按照《患者中医药服务满意度调查问卷》（附表2）进行问卷调查，每低于1个百分点，扣1分。

5

六、财务和医疗服务价格管理（15分）

（一）财务管理制度（1分 ）

建立健全各项财务管理和监督制度

现场查阅制度汇编及相关资料

财务管理制度和监督制度不健全不得分；制定的制度有缺陷或未执行扣0.5分；监督管理机制不健全扣0.5分。

1

按照《会计法》《医院会计制度》《医院财务制度》要求

（二）财务运行机制（4分）

按照预算管理的相关规定，合理、真实的编制预算,加强单位成本管理,按照医院成本核算的方法的要求，及时计算各项费用支出；定期对各项财务数据进行分析和评价；严格执行政府采购或公开招标采购，药品和高值耗材应集中进行招标采购；严格资产管理，避免资产流失

现场查阅账簿及相关资料

医院未按照部门预算管理的相关规定编制预算，不得分；未按照要求编报本单位绩效目标及进行绩效评估和绩效评价的扣0.5分；预算执行、经费支出违反规定一项扣0.5分；未实行医院成本核算扣0.5分，未进行财务数据分析和评价扣0.5分；未按照政府采购项目预算和政府采购目录及限额执行，一项扣0.5分;药品和高值耗材未按规定进行招标采购一项扣0.5分；未按照资产管理制度执行扣0.5分。 

4

按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、《政府采购法》、《北京市预算绩效管理办法》及《北京市预算绩效管理问责办法》、《北京市行政事业单位国有资产处置管理办法》》等有关资产管理文件

（三）项目资金管理（3分）

严格执行项目资金管理和使用规定；有中医药的继承与发展规划、计划和经费；应匹配的项目资金按照要求及时配套；保证中医专项经费的合理使用和财务核算的准确规范

现场查阅账簿及相关资料

医院未执行项目资金管理和使用规定，经费使用不合理，核算不规范扣1分；应匹配的项目资金未按要求及时配套每项扣1分。

3

（四）内控管理    （2分）

加强内控制度建设，认真执行国家财经政策和纪律，严格执行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整

现场查阅相关资料

单位私设“小金库”或单位领导及相关人员出现严重违反财经纪律问题，本项不得分。

2

（五）价格管理 （3分）

建立健全各项医疗价格管理制度

现场查阅制度汇编及相关资料

医疗价格管理制度不健全扣0.5分；制定的制度有明显缺陷和不便执行扣0.5分。

1

卫生部、国家中医药管理局《医疗机构内部价格管理暂行规定》

 严格执行医疗价格管理制度，完善价格管理体系

实地考查，查阅相关资料和记录

医院价格未公示扣0.5分；公示内容缺失一项扣0.5分；医院未按要求设立物价部门及人员扣0.5分，价格管理工作未纳入医院年度考核目标扣0.5分，未定期对住院病人病例和费用清单进行抽查扣0.5分；未有价格投诉记录和办理结果扣0.5分。

2

卫生部、国家中医药管理局《医疗机构内部价格管理暂行规定》；北京市发改委《关于进一步落实医疗机构价格公示制度的通知》。

（六）价格执行      （2分）

 认真执行国家物价政策，收费项目及标准，无自行设立项目或制定收费标准

查阅医嘱、结算清单等相关资料和记录

医院自立收费项目和标准的一项扣1分；分解收费项目，重复收费的一项扣0.5分；已取消收费项目继续收费一项扣0.5分；其他违规医疗收费一项扣0.5分。

2

收费许可